備受關注的川航3U8633航班備降事故調(diào)查報告出爐。

6月2日，澎湃新聞查詢中國民用航空安全信息系統(tǒng)看到，四川航空3U8633航班備降事故調(diào)查報告發(fā)布。

該調(diào)查報告共計142頁，包括事實情況、分析、結論、安全建議、已采取的安全措施五大主要部分。對于全體機組和乘客經(jīng)歷的驚魂34分鐘，報告從飛行經(jīng)過、人員情況、航空器情況、氣象情況、試驗情況等角度進行了詳述。

2018年5月14日，四川航空空客A319飛機（注冊號B-6419）執(zhí)行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在重慶至拉薩巡航階段，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，后飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發(fā)動機、外部蒙皮不同程度損傷。

憑借高超技術，帶領航班成功返航的川航執(zhí)飛機組獲表彰為“英雄機組”。2018年6月18日，中國民航局、四川省政府決定授予川航3U8633航班機組“中國民航英雄機組”稱號；授予劉傳健“中國民航英雄機長”稱號并享受省級勞動模范待遇；其中，獎勵英雄機長劉傳建500萬元、機長梁鵬200萬元、副駕駛徐瑞辰100萬元，其他6名機組人員共100萬元。

調(diào)查報告指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機右風擋封嚴（氣象封嚴或封嚴硅膠）可能破損，風擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡后絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。

報告還原事故經(jīng)過：驚魂34分鐘

此次的調(diào)查報告詳細還原了該次事故的發(fā)生經(jīng)過。

2018年5月14日，川航空客B-6419號機執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班。機上飛行機組3人(責任機長、第二機長、副駕駛)、乘務組5人、安全員1人、旅客119人。

當日6時27分，飛機從重慶江北機場起飛，6時56分，飛機上升到巡航高度。

7時07分05秒，駕駛艙話音記錄器（CVR）中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機組發(fā)現(xiàn)右風擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機組事后描述為“非常碎非常花，全都裂了”。5秒后，駕駛艙話音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲。此時機長表示“我操作”。

7時07分19秒，機組向成都區(qū)域管制中心（下簡稱“區(qū)管”）報告飛機故障，申請下高度，區(qū)管指揮下8400m保持，機組隨后申請返航，報告風擋裂了，決定備降成都。

調(diào)查報告顯示，7時07分45秒出現(xiàn)多個故障：發(fā)動機發(fā)電機出現(xiàn)故障，左風擋、左右側窗加溫故障，自動剎車系統(tǒng)失效，1號、2號、5號擾流板故障等。隨即自動駕駛斷開，機長開始人工操縱飛機，飛機也隨即下降高度。

在7時07分50秒至7時29分39秒，座艙高度多次出現(xiàn)高度警告，而后機組遭遇了與區(qū)管短暫失聯(lián)、掛7700代碼（記者注：該代碼表示航班遇到緊急狀況，比如機械故障等）、座艙失壓佩戴氧氣面罩、機組宣布MAYDAY等一系列緊急情況。

具體來說，澎湃新聞記者看到：7時08分17秒至7時17分08秒，區(qū)管通過多種手段持續(xù)呼叫機組，但未收到回應；

7時09分57秒至7時16分39秒，飛機高度一直保持在23600英尺（約合7193米）以上；

7時10分39秒，空管雷達顯示飛機應答機編碼設置為7700；

7時10分57秒，駕駛艙話音記錄器中首次出現(xiàn)機組(副駕駛)佩戴氧氣面罩后的呼吸聲；

7時16分40秒，飛行高度開始低于23600英尺，繼續(xù)下降；

7時17分09秒，區(qū)管連續(xù)呼叫機組但未收到回應，區(qū)管向機組盲發(fā)信息；

7時19分25秒和7時19分32秒，機組兩次在區(qū)管頻率中宣布MAYDAY（記者注：Mayday是國際通用的無線電求救呼號，在民航界，Mayday是一個極其敏感的詞匯，一旦出現(xiàn)在無線電通訊中，則意味著某架飛機已經(jīng)遇到了實質(zhì)性威脅生命的危險情況。）；

7時20分17秒，機組報告座艙失壓，后飛機繼續(xù)下降；

在一系列下降高度操作下，7時29分39秒，飛機座艙高度警告消失，飛機開始準備落地跑道。

調(diào)查報告顯示，該航班最終于7時41分05秒降落在成都雙流機場02R跑道。7時44分06秒，與塔臺建立聯(lián)系，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。

從發(fā)現(xiàn)風擋玻璃出現(xiàn)裂紋至飛機最終落地跑道那一剎那，全體機組和乘客經(jīng)歷了驚魂34分鐘。

報告顯示，風擋脫落導致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側桿出現(xiàn)向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側桿所致)，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態(tài)瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側桿，氧氣面罩位于身體左后側，且飛機抖動劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環(huán)境的時間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

風擋脫落后出現(xiàn)了爆炸性座艙失壓，右座副駕駛被強大的外泄氣流帶離座位后，靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間，副駕駛身體被駕駛艙儀表、風擋邊框等硬物挫傷或劃傷，身體受到安全帶的拉扯。經(jīng)診斷，副駕駛右眼挫傷、左上臂皮膚挫傷、右小腿后側劃傷、雙側腹股溝挫傷，已于2018年5月21日出院。

事發(fā)時，5號位乘務員正在22排發(fā)餐，因飛機姿態(tài)劇烈變化而被拋起，造成腰部著地受傷。經(jīng)診斷，該乘務員全身多處外傷，腰椎L1壓縮性骨折，于2018年5月28日出院。

27名旅客(20男，7女)送醫(yī)院檢查，存在心悸、氣促、情緒不穩(wěn)定等癥狀。其中4人癥狀較為明顯，予以吸氧、補液等治療；其余23名旅客予以高壓氧治療及心理干預。2018年5月16日，27名旅客全部出院。

經(jīng)歷了此次事故后，該航班執(zhí)飛飛機也損失不小。報告顯示，事件造成B-6419號機駕駛艙右風擋丟失，飛行控制組件（FCU）向右彎曲，130VU(含右側遮光板)丟失，3、4號主輪易熔塞熔化，主輪泄壓。副駕駛的耳機和空勤登機證丟失，機長的電子飛行包（EFB）丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。

2019年7月26日，調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座海拔4273m高的山上找到了丟失的130VU和頭等艙靠枕。此外，機身外表面存在多處劃痕和點狀凹坑，主要分布在機頭、右側發(fā)動機進氣道、右發(fā)進氣整流錐、右側大翼。未見明顯雷擊、電擊、雹擊、鳥擊痕跡。

英雄機長如何駕駛飛機脫險

報告還原了英雄機長帶領航班返航的更多細節(jié)。

飛機右風擋第一次出現(xiàn)裂紋后，副駕駛立即在電子飛行包（EFB）上查找快速檢查手冊（QRH），左座機長立即用手進行了觸摸并判斷為內(nèi)側出現(xiàn)裂紋，機長第一時間申請下降高度、備降成都，在得到管制指令后，機長立即執(zhí)行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找QRH相關程序時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉為處置座艙失壓。機組操作符合公司機型操作手冊要求。

風擋脫落導致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側桿出現(xiàn)向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側桿所致)，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態(tài)瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。

機長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側桿，氧氣面罩位于身體左后側，且飛機抖動劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環(huán)境的時間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。

報告顯示，風擋爆裂脫落的突然發(fā)生，中斷了機組針對風擋裂紋的處置程序。在最初的階段，責任機長獨自應對突發(fā)情況，操縱飛機緊急下降。此后，副駕駛回到座位，第二機長進入駕駛艙，協(xié)助責任機長完成后續(xù)處置。

在駕駛艙噪音無法語音交流的情況下，飛行機組成員之間通過手勢交流完成下述事項:

副駕駛在回到座位上以后，將應答機設置為7700;

第二機長進入駕駛艙后，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發(fā)現(xiàn)機長沒有佩戴氧氣面罩后，立即進行了提醒;

機長通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息;

機組在失壓后查看了EFB中的航線失壓處置程序，遵循了安全高度限制。在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”、“客艙失壓”等關鍵遇險信息以及機組意圖;

第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵。第二機長不時為責任機長和副駕駛揉搓肩膀和手臂，以緩解寒冷帶來的不適。

根據(jù)機組訪談，責任機長和第二機長在失壓后未感覺到身體明顯疼痛。3名飛行機組成員未感覺到明顯的耳痛、耳鳴、眩暈等“壓耳癥狀”，5月14日至5月15日，機組3人在成都市第一人民醫(yī)院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫(yī)院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經(jīng)性耳聾(高空氣壓傷)。在落地以后，3人陸續(xù)出現(xiàn)了頭暈、頭脹、頭皮發(fā)麻、肌肉酸痛等癥狀，第二機長右前臂皮下出現(xiàn)兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的癥狀。3人經(jīng)過20余次高壓氧艙治療，癥狀明顯改善，恢復良好。

影響飛行機組成員生存的最主要因素是缺氧。報告顯示，飛機失壓時，第二機長在頭等艙已能明顯感覺到氧氣不足，類似他曾經(jīng)在高山和空中跳傘時缺氧的感覺。在駕駛艙內(nèi)的機長可能因為處于強烈應激狀態(tài)，缺氧的自主感覺不明顯。副駕駛在窗外時，有“呼吸很困難、非常憋”等缺氧感受，但意識清醒，使勁用雙手將身體撐回駕駛艙。之后副駕駛和第二機長陸續(xù)帶上了氧氣面罩，直至下降到安全的座艙高度。

從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長沒有佩戴氧氣面罩，其暴露在座艙高度10000ft以上的高空缺氧環(huán)境的時間為19分54秒;副駕駛在從窗外返回座位后，立即系好了肩部安全帶，隨后佩戴了氧氣面罩，其暴露在高空缺氧環(huán)境中的時間不超過3分12秒;第二機長在座艙失壓時位于頭等艙，進入駕駛艙后即戴上了氧氣面罩，受低氧影響的時間很短。

報告顯示，風擋爆裂脫落后，飛機座艙迅速減壓，座艙高度從6256ft上升到24320ft，副駕駛被外泄氣流帶離座位，短時間暴露到31988ft左右的高空，責任機長與副駕駛的缺氧情況均屬于“急性高空缺氧”。在急性高空缺氧時，機體會發(fā)生特異性和非特異性代償反應。應激狀態(tài)下人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性提高，反應更靈敏；呼吸頻率加快，每分種通氣量增多；心率加速，心肌收縮力加強，心輸出量增加，血壓升高，血液循環(huán)加快等。這些生理變化能夠幫助人體對抗缺氧環(huán)境。機長陳述“當時我注意力主要在控制飛機狀態(tài)，沒有感覺到冷或缺氧”，可判斷風擋脫落時責任機長處于“應激狀態(tài)”，機體對缺氧的代償性和適應性得到了提高。另外，機長患有“白大衣高血壓”，這類人對應激有增強的反應，存在著“腎素-血管緊張素”系統(tǒng)的激活機制，血漿腎素、醛固酮、去甲腎上腺素水平增高，對缺氧的耐受可能更強。

此外，風速可以增加環(huán)境的制冷作用。風擋脫落后，機長和副駕駛都感覺到“風非常大”，機長“感覺風壓著我，面部肌肉變形”，當飛機速度在280-290節(jié)左右時，感覺“身體快受不了”了。之后速度降到250-260節(jié)時，“風速明顯降低，身體能承受”。

此外，駕駛艙內(nèi)外氣流和飛機高速運動引起的高噪音，使3名機組成員已無法通過語言交流，只能用手勢交流。機長和二機長感覺只聽得見風聲，副駕駛感覺“耳朵聽不清晰，甚至聽不到”，落地后有所緩解。

報告排除多方面起因

調(diào)查報告從多個維度分析排除了可能引起該起事故發(fā)生的原因。

其中，從飛行機組方面，人員資質(zhì)、身體健康情況等均符合要求，維修人員和其他相關人員也都符合中國民航規(guī)章要求。

在航空器方面，此次執(zhí)飛飛機的制造廠家為空中客車公司，機型為A319-133,屬于A320系列，至該次事故發(fā)生已有7年機齡，總飛行時間為19942小時，總飛行起落次數(shù)為12937次。

在航空器放行情況方面，報告顯示，3U8633航班為B-6419號機當日首發(fā)航班，維修人員依據(jù)航前工作單完成航前檢查，結果正常（最近一次航后與航前，機組未反映任何故障或異常情況），且無缺陷記錄和故障保留。截至5月14日事故當天，該機持續(xù)按照有效《維修方案》實施維修工作，最近一次定檢為4A5，于2018年4月12日由川航自主完成，結果正常。根據(jù)B-6419飛機工程管理與維修工作記錄，確認該機事發(fā)前處于適航狀態(tài)。

在風擋使用方面，該飛機的駕駛艙前風擋由SGS制造生產(chǎn)，該風擋為原廠裝機件，自安裝之日起至事發(fā)時未進行過拆裝工作。同時，B-6419號機交付后川航對適用的適航指令、服務通告、服務信函等均進行評估，并已完成。川航《維修方案》中涉及風擋及風擋區(qū)域的維修條目共4項，均已按要求實施，川航維修方案根據(jù)空客維修方案評估制定，其檢查要求滿足空客方案要求。

在維修記錄方面，報告顯示，2017年2月16日3C檢中，發(fā)現(xiàn)左右風擋氣象封嚴風蝕，已按AMM56-11-11手冊修理(非例行工作單卡號MTL0786)。其余工作單卡，未發(fā)現(xiàn)異常。

此外，報告顯示，事發(fā)時飛機所處區(qū)域無雷電、冰雹天氣。

風擋玻璃爆裂追因

A320系列飛機的風擋系統(tǒng)由左右2個子系統(tǒng)組成，每個子系統(tǒng)包括1塊風擋、1個滑動窗、1個固定窗，1臺風擋加溫計算機(WHC)。其中，WHC1對應左側，WHC2對應右側。風擋溫度調(diào)節(jié)和窗溫度調(diào)節(jié)是獨立的。電加溫系統(tǒng)在發(fā)動機啟動時自動啟動，也可通過開關按鈕來進行控制。在結冰或有霧的情況下，通過電加熱確保風擋和窗的透視度。

那么風擋自身的構成是怎樣的？

A320系列飛機風擋由鋼化玻璃、樹脂夾層、Z型板、氣象封嚴、封嚴硅膠、接線盒等組成。

風擋的三層鋼化玻璃中，外層為約3mm厚的物理鋼化玻璃、中層和內(nèi)層為約8mm厚的化學鋼化玻璃，玻璃層之間有聚氨酯夾層、PVB夾層，外層鋼化玻璃的內(nèi)側安裝有導電加溫膜。中層和內(nèi)層的鋼化玻璃起主要結構承力作用，能夠抵抗冰雹和鳥擊損傷。風檔通過3片金屬壓板(上、下和共用的中鼻梁)，使用螺栓固定安裝在機身結構上。

加溫膜夾在外層玻璃與聚氨酯層之間，由一種全透明柔性膜加上特殊的電阻電路組成，其工作原理類似電熱毯，電流通過電阻絲產(chǎn)生熱量來進行加熱，避免風檔起霧結冰。

報告顯示，對SGS風擋制造場檢查和對翻修的風擋進行分解檢查，發(fā)現(xiàn)風擋兩層結構玻璃邊緣使用了鋁膠帶進行包覆，且拐角處存在褶皺，鋁膠帶與結構玻璃之間存在空腔，沿結構構玻璃邊緣呈環(huán)狀貫通，致使封嚴硅膠無法與玻璃的緊密貼合。

此外，在SGS查看同型風擋維修記錄中故障檢測描述信息，對該型風擋封嚴硅膠破損的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，查閱71份發(fā)往中國用戶的風擋維修報告，其中有37份記錄涉及“封嚴硅膠破損”的描述。在中國國內(nèi)檢查7塊SGS生產(chǎn)的A320系列飛機風擋的封嚴硅膠，其中5塊有不同程度封嚴硅膠損傷。在SGS車間檢查了中國不同航空公司送修的9塊同型風擋封嚴、Z型板、接線盒，發(fā)現(xiàn)封嚴硅膠有不同程度的破損。

2018年9月-2019年5月SGS對返修的A320系列風擋進行了檢查，被檢查的298塊風擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。

報告稱，根據(jù)空客提供的持續(xù)適航信息，川航B-6419事件發(fā)生前，空客機隊曾發(fā)生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件，但風擋保持了整體結構完整未從機身脫落，飛機安全降落。歷史報告顯示，電弧放電產(chǎn)生的局部過熱是導致風擋雙層結構破裂的主要原因之一。

導致雙層結構玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力損傷、結構玻璃質(zhì)量問題、維修維護不當以及使用過程中的突發(fā)局部高溫。

報告在排除了天氣、鳥擊、維護不當?shù)仍蚝蟀l(fā)現(xiàn)，玻璃爆裂存在一連串的前后邏輯順序。

首先，氣象封嚴和封嚴硅膠的破損，以及導線的結構特征，為水汽滲入風擋提供了條件。對風擋制造現(xiàn)場進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該型風擋(PN:STA320-2-7-1)制造過程中，鋁膠帶與結構玻璃間存在縫隙、轉角難于良好貼合。鋁膠帶褶皺區(qū)域形成的內(nèi)部環(huán)狀空腔為水汽積聚提供了空間。此外，接線盒內(nèi)部的空腔也為水汽存留提供了空間。

之后，B-6419號機風擋進水后，電絕緣性下降，在潮濕環(huán)境下A線產(chǎn)生了持續(xù)性電弧放電，即濕電弧放電。結合A線的金屬鍍層剝落，B線絕緣皮外側有熔融態(tài)銅，以及中國民航用戶的SDR數(shù)據(jù)和空客提供的事件調(diào)查數(shù)據(jù)，表明電弧是產(chǎn)生局部高溫的原因。（記者注：A線和B線為加溫膜的加溫供電導線）

接線盒內(nèi)殘存的導線絕緣皮碳化(碳化溫度應在400度以上)，絕緣皮外側有熔融態(tài)銅(銅熔點為1084度)，結合殘存導線的長度、分布和走向，表明A導線端頭曾出現(xiàn)了局部高溫，且高溫區(qū)域正處于內(nèi)層結構玻璃的邊緣處。并且過熱區(qū)域被確定位于兩個結構層的邊緣。

因此判定，基于A線過熱的事實，由于玻璃具有受到熱沖擊易破裂的特性，可以判定A導線端頭出現(xiàn)局部高溫導致雙層結構玻璃爆裂。

綜上所述，報告對此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡后絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機身爆裂脫落。

建議與改進措施

報告在最后對空客、歐洲航空安全局、中國民航局和航空運營人分別給出了具體建議。

對空客，報告提出5點建議，一是建議空客基于川航“5.14事件”和歷史類似事件建立失效模式，評估并改進風擋設計、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結構玻璃破裂。

二是建議空客基于川航“5.14事件”和歷史相似事件分析所建立的失效模式，研究在風擋加溫系統(tǒng)中增加對電弧的探測和防護功能。

三是建議空客督促風擋制造商加強風擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風擋制造持續(xù)符合設計標準和制造工藝規(guī)范。

四是建議空客完善在役風擋檢查方法，及時發(fā)現(xiàn)水汽進入、絕緣性下降等安全風險。建議空客修訂完善氣象封嚴的檢查程序和周期，以確保運營人能夠及時識別兩次定檢期間出現(xiàn)的氣象封嚴損傷。

五是建議空客評估A319飛機駕駛艙增加安全防護措施的必要性，降低在駕駛艙快速失壓時，駕駛艙門與120VU接觸對駕駛艙電路跳開關的影響。

對于中國民航局，報告建議，建議民航局根據(jù)機型特點，要求25000ft以上運行的增壓飛機，在“駕駛艙風擋/窗戶有裂紋”非正常處置程序中增加記憶項目:系好肩帶——系好；氧氣面罩——使用；發(fā)現(xiàn)駕駛艙風擋/窗戶有裂紋——識別。

對于航空運營人，報告提出2點建議，一是航空運營人在相關手冊中明確，如飛行員因為操縱飛機等原因，不方便自己戴上氧氣面罩，其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時間協(xié)助飛行員戴上氧氣面罩。

二是航空運營人為了精確測量飛機座艙高度(壓力)的變化，有利于系統(tǒng)故障的調(diào)查與預測。建議將座艙高度的采樣率和記錄率提高至1秒1次。

報告披露，本次事件后，空客更新了飛行手冊（AFM）、飛行機組操作手冊（FCOM）和快速檢查手冊（QRH），將程序修改為：

——系好肩帶。

——如果確認內(nèi)層(結構層)有裂紋，則使用氧氣面罩。(注:如果內(nèi)層不受影響，表示至少有一層結構層保持可用，并能夠承受最大壓差。)

——內(nèi)外壓差達到5psi時，取下氧氣面罩。

上述版本已于2018年12月發(fā)布，并通過特定的飛行運行傳輸系統(tǒng)傳達給了運營人。