三明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2016年統(tǒng)籌管理實(shí)施方案
根據(jù)中共三明市委、三明市人民政府《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見》（明委發(fā)〔2015〕3號）和《三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)2015年三明市公立醫(yī)院院長年薪制考核辦法及指標(biāo)的通知》（明醫(yī)改組〔2015〕7號）等文件精神，按照全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一服務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理的要求，制定本實(shí)施方案。
一、參保對象
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行歸屬地管理，參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民：一是具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民；二是在本市就讀的大、中專院校學(xué)生，中、小學(xué)階段的學(xué)生；三是其他未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
二、基金籌集
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1．個(gè)人繳費(fèi)；
2．政府補(bǔ)助；
3．基金的利息收入；
4．社會(huì)各界的捐贈(zèng)；
5．法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
?。ǘ┗I資標(biāo)準(zhǔn)
2016年，參保人員人均籌資額為530元，其中：個(gè)人繳費(fèi)120元，各級政府配套補(bǔ)助410元。
?。ㄈ├U費(fèi)時(shí)間
1．上年度的9月1日至當(dāng)年度的2月28日止，繳交當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2．戶籍在本市行政區(qū)域內(nèi)的新生兒當(dāng)年度均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
三、補(bǔ)償方案
（一）普通門診補(bǔ)償
普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，在符合條件的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比例60%（中藥飲片在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就診，補(bǔ)償比例100%），次均封頂40元/日·人，年封頂120元/人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立的衛(wèi)生所（分院）開通醫(yī)保，享受普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。
（二）門診特殊病種補(bǔ)償
門診特殊病種的補(bǔ)償不設(shè)起付線，不區(qū)分醫(yī)院等級。門診特殊病種確認(rèn)由二級及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具相關(guān)證明，其中高血壓和糖尿病病種可由符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具相關(guān)證明。高血壓、糖尿病和重性精神病門診特殊病種患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用免費(fèi)限定基本藥物治療的，補(bǔ)償100%。
門診特殊病種治療所使用的藥品、診療及服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行特殊病種目錄管理，實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)。具體補(bǔ)償政策如下：
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分類 |
病 種 |
補(bǔ)償比例（%） |
封頂線 （萬元） |
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甲 類 |
1.惡性腫瘤(含淋巴、白血病，化療、放療) |
80 |
3 |
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2.器官移植抗排異反應(yīng) |
80 |
3 |
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3.慢性心功能不全 |
80 |
1 |
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4.再生障礙性貧血 |
80 |
2 |
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5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
80 |
2 |
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6.癲癇病 |
80 |
2 |
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7.高血壓（Ⅱ期以上） |
80 |
0.3 |
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8.糖尿病 |
80 |
0.5 |
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9.血友病 |
80 |
2 |
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10.重癥精神病 |
80 |
2 |
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11.兒童聽力障礙 |
80 |
2 |
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12.苯丙酮尿癥 |
80 |
2 |
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13.肝硬化（失代償期） |
80 |
1 |
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14.支氣管哮喘 |
80 |
0.3 |
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15.結(jié)核病(輔助治療) |
80 |
0.5 |
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16.終末期腎病 |
80 |
10 |
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乙 類 |
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
70 |
0.25 |
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2.慢性腎炎 |
70 |
0.5 |
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3.慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?/span> |
70 |
0.5 |
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4.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期） |
70 |
0.5 |
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5.強(qiáng)直性脊柱炎 |
70 |
0.3 |
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6.甲狀腺功能亢進(jìn) |
70 |
0.5 |
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7.腦卒中及后遺癥 |
70 |
0.5 |
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8.帕金森氏病及綜合癥 |
70 |
0.5 |
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9.重癥肌無力 |
70 |
0.5 |
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10.胃、十二指腸潰瘍 |
70 |
0.2 |
參保的大、中專院校學(xué)生，中、小學(xué)階段的學(xué)生（包括托兒所、幼兒園的兒童）在校期間因突發(fā)意外事故造成非疾病傷害或傷殘的門診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。學(xué)生意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付線為50元，年封頂線為3000元，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為90%。
根據(jù)三明市殘聯(lián)《關(guān)于將部分殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的實(shí)施辦法》（明殘聯(lián)〔2015〕24號）規(guī)定，將0～6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目（聽力言語康復(fù)、智力康復(fù)、孤獨(dú)癥康復(fù)、肢體康復(fù)）納入醫(yī)保支付范圍，限價(jià)3000元，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保乙類特殊病種補(bǔ)償比例執(zhí)行。
?。ㄈ┳≡貉a(bǔ)償
1．起付線：一級醫(yī)院80元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院及統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院600元。
2．年封頂線：10萬元。
3．補(bǔ)償范圍：符合三明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍。
4．政策范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)施分段補(bǔ)償：
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醫(yī)院等級 |
政策范圍內(nèi)費(fèi)用段（元） |
補(bǔ)償比例（%） |
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一級醫(yī)院 |
≤80 |
0 |
|
＞80 |
90 |
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二級醫(yī)院 |
≤400 |
0 |
|
＞400 |
85 |
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三級醫(yī)院 |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
65 |
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統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院（轉(zhuǎn)院就醫(yī)） |
≤600 |
0 |
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＞600 |
55 |
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統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院（自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)） |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
30 |
5.單病種付費(fèi)結(jié)算
補(bǔ)償結(jié)算辦法按照市政府《批轉(zhuǎn)市衛(wèi)生局等單位關(guān)于三明市住院患者單病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（明政文〔2013〕67號）和市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步完善三明市住院患者單病種付費(fèi)工作的通知》（明醫(yī)改組〔2015〕3號）的規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄋ模┲卮蠹膊⊙a(bǔ)償
兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)感染等8種重大疾病補(bǔ)償政策按《三明市提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平實(shí)施方案(試行)的通知》(明衛(wèi)〔2013〕16號)規(guī)定執(zhí)行，其余特定病種的補(bǔ)償按省、市出臺的政策執(zhí)行。
（五）大病補(bǔ)充補(bǔ)償
大病補(bǔ)充補(bǔ)償按照市政府《關(guān)于印發(fā)2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌管理實(shí)施方案的通知》（明政文〔2013〕82號）和市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于三明市醫(yī)療保障基金管理中心承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)耐ㄖ罚麽t(yī)改組〔2014〕7號）的規(guī)定執(zhí)行 。
（六）第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償
第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償按照《三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病患者實(shí)行第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)耐ㄖ罚麽t(yī)改組〔2015〕15號）及《三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、三明市醫(yī)療保障基金管理中心關(guān)于實(shí)施三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病患者第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償有關(guān)事項(xiàng)的通知》（明醫(yī)改辦〔2015〕20號）文件執(zhí)行。
（七）異地就醫(yī)補(bǔ)償
在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，參保人員須攜帶門診發(fā)票原件及費(fèi)用清單、患者本人及代辦人身份證原件及復(fù)印件、患者本人銀行存折賬戶復(fù)印件或卡正面與身份證并列復(fù)印件回參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
參保人員因病需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)通過統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備手續(xù)。外出務(wù)工及急診需在統(tǒng)籌區(qū)外住院的，需在住院之日起10日內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地住院登記報(bào)備手續(xù)，報(bào)銷時(shí)需攜帶《三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地住院核對表》及核對表上要求提供的材料回參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。未經(jīng)報(bào)備的，按自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)補(bǔ)償比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
?。ò耍┫铝嗅t(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍
1．在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用；
2．在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費(fèi)用；
3．因本人吸毒、打架斗毆等違法行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；
4．因自傷、自殺、酗酒、戒毒等進(jìn)行治療的費(fèi)用；
5．因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；
6．已由其它社會(huì)保險(xiǎn)、第三方責(zé)任人等支付的費(fèi)用；
7．保胎、不孕（育）癥等其它治療的醫(yī)療費(fèi)用；
8．發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)事件等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用；
9．國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
四、服務(wù)與監(jiān)管
（一）明確責(zé)任與分工。各縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)組織籌資繳費(fèi)、落實(shí)本級財(cái)政補(bǔ)助資金；財(cái)政部門要做好政府補(bǔ)助資金的籌集撥付和基金的監(jiān)督管理工作；民政部門要做好低收入人群的身份認(rèn)定，并確保低收入人群得到醫(yī)療救助基金的救助；審計(jì)部門要按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌政策定期對基金的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)和檢查，確?；鸬陌踩侠硎褂?；食品藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)醫(yī)療藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理；市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出以及基金運(yùn)行的稽核管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。
（二）嚴(yán)格落實(shí)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。執(zhí)行差別化醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。參保人員因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)向下轉(zhuǎn)院治療的，不再支付住院起付線。在全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自主選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診就醫(yī)。
?。ㄈ┩晟贫鄬哟吾t(yī)療保障體系。按照《三明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》（明政文〔2011〕74號）及《關(guān)于進(jìn)一步明確疾病應(yīng)急救助有關(guān)事項(xiàng)的通知》（明衛(wèi)〔2014〕178號）精神，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助制度相銜接，有效開展醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助工作。
?。ㄋ模┩晟谱≡褐苻D(zhuǎn)金制度。以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付的住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，用于預(yù)付因參保人員預(yù)交金減少產(chǎn)生的資金缺口。嚴(yán)格執(zhí)行一級、二級、三級醫(yī)院住院病人預(yù)交金的繳費(fèi)政策，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收取預(yù)交金的，經(jīng)查實(shí)后將從預(yù)付的周轉(zhuǎn)金中扣減。同時(shí)，根據(jù)上年度實(shí)際情況核定周轉(zhuǎn)金。
（五）完善監(jiān)管措施。執(zhí)行縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療補(bǔ)償定期公示制度，設(shè)立醫(yī)保報(bào)銷公示欄，定期公示本地患者醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償情況。對于參保中弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)?；鸬?，不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。對于違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市相關(guān)管理部門予以處罰，對工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害醫(yī)保受益人合法權(quán)益的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
?。﹪?yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，并嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管作用。
（七）建立月報(bào)和稽核考評制度。將醫(yī)保工作納入縣級政府及各有關(guān)部門年度工作目標(biāo)考核體系。市醫(yī)管中心要建立定期考核和評價(jià)機(jī)制，根據(jù)基金運(yùn)行管理的需要，結(jié)合政府?dāng)?shù)字化工程建設(shè)，完善信息系統(tǒng)建設(shè)與管理，建立重點(diǎn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)月報(bào)制度，即時(shí)把握基金的運(yùn)行狀況；每半年組織召開基金運(yùn)行情況分析會(huì)，并視基金運(yùn)行情況，即時(shí)提出調(diào)整補(bǔ)償方案，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。
五、培訓(xùn)與宣傳
加大對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)力度，舉辦不同層次的培訓(xùn)班，使醫(yī)管工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一思想，嚴(yán)格程序，規(guī)范運(yùn)作。要利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、宣傳單等群眾喜聞樂見的形式廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做到家喻戶曉。
六、其他事項(xiàng)
（一）本辦法未規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，按照原規(guī)范性文件執(zhí)行。
?。ǘ┠甓然I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例等政策每年將根據(jù)省上要求進(jìn)行調(diào)整。
（三）本辦法由市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委、市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)解釋。
?。ㄋ模┍巨k法自2016年1月1日起執(zhí)行。
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